慢性病随访

让慢病照护在两次就诊之间保持连续。

方案是在就诊时制定的,但能否坚持,取决于两次就诊之间的那几个月——体现在依从性、读数,以及没人察觉的偏移,直到下一次结果出来。

慢性病患者随访临床医生全程参与
  1. 01慢性病的结局在就诊之间决定,而非在诊室里
  2. 02用药不依从是控制不佳背后无声的推手
  3. 03患者在沉默中脱离,而您要到下一个坏结果时才发现
模式
由临床医生监督
患者应用
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配合使用
您的 EHR

为什么慢病随访这么难。

慢性病随访

糖尿病、高血压及其他长期慢性病,是在两次就诊之间漫长的间隔里被管理的——错过的续药、无人查看的读数、悄然脱离的患者。SeuSive 在患者本已使用的渠道上开展由临床医生监督的随访,让您的团队支持用药依从性,甄别出重要的读数与症状,并在下一个坏结果出现之前把患者带回来。AI 负责准备和分派随访;具有临床意义、面向患者的决定仍由诊所负责;患者无需下载任何东西。

01

慢性病的结局在就诊之间决定,而非在诊室里

季度复诊只是一张快照。疾病是在中间那十一周多的时间里被管理的——患者是否服药、是否测量血压或血糖、是否根据自身感受采取行动。15 分钟的就诊可以调整方案,却无法执行方案。真正改变指标的工作,发生在诊所无人观察之时。

02

用药不依从是控制不佳背后无声的推手

很大一部分长期用药的患者并未遵医嘱服药,而不依从是慢性病控制不佳与可避免成本背后最大、也最不易察觉的推手之一。它很少显露自身——这里漏了一次续药,那里因副作用停了一次剂量——等到它体现在 HbA1c 或血压读数上时,已经过去了数月。

03

患者在沉默中脱离,而您要到下一个坏结果时才发现

那位停止测量读数、错过续药或悄悄爽约的患者,不会打电话告诉您。没有稳定的接触点,这种脱离便是隐形的,直到它以更糟的数字、并发症,或彻底失访的患者形式浮现。让慢性病患者保持在方案之内的,是连续性——而非强度。

SeuSive 如何运转慢病闭环。

  1. 01

    对应病情与诊疗方案的信息采集

    在入组时,采集病情、用药、目标读数以及方案所需的随访节奏。SeuSive 围绕该方案安排随访——在用药调整或出现令人担忧的结果后更频繁,患者稳定后则更平稳。由您的临床医生设定目标、阈值与方案;随访闭环按此运行。

  2. 02

    Companion 就依从性、读数与症状开展随访

    在两次就诊之间,AI companion 通过 SMS、WhatsApp 或网页,询问用药依从性、家庭血压或血糖读数、副作用以及患者的状况。它会结合患者自报数据和可获得的设备读数,给出您诊所审批的常规指导,并甄别出重要信号——超出您设定阈值的读数、错过的续药、令人担忧的症状——供临床医生审核。

  3. 03

    临床医生审核,随后调整、升级或重新预约

    所有内容都汇入同一个员工队列。临床医生审核被标记的读数与回复,审批或编辑外联内容,并决定下一步——强化方案、调整用药、升级处理,或为患者重新预约就诊。重新预约会进入日程,一条记录会回写到病历。没有自主开药,也没有患者因沉默而失访。

临床医生全程参与

慢病照护在两次就诊之间持续进行。

SeuSive 让依从性、读数和随访任务在两次就诊之间保持可见。只有在所需集成和治理得到确认后,才会纳入患者或设备数据。它是受监督的随访层,不是自主监测器或计费系统。

临床医生全程参与无需 EHR 迁移统一的员工审核队列

常见问题。

SeuSive 会自行调整用药或独立管理病情吗?

不会。SeuSive 从不自主诊断、开药或更改治疗方案。AI companion 负责开展就诊间随访并起草常规的、经诊所审批的指导,但每一个越过阈值的读数、每一个临床决策——用药调整、升级处理、召回——都由您团队中的临床医生审核和审批。它是一款受监督的随访工具,而非自主的疾病管理者。

它如何支持用药依从性?

Companion 在患者常用的渠道上保持稳定、低摩擦的接触点——了解是否按医嘱服药,识别那些常常导致患者悄然停药的副作用,并在药物即将用完或续方逾期前提醒患者续药。目的不是反复催促,而是及早发现依从性问题,让您的临床医生清楚掌握哪些患者开始脱离方案,以便在疾病控制恶化之前及时沟通或调整。

它能配合远程监测(RPM)和 CCM 工作流吗?

它可以与现有 RPM 或 CCM 工作流一并确定范围。只有在集成、数据边界和诊所审核流程得到确认后,才会纳入读数。SeuSive 不是计费系统或自主监测器。

它如何处理危险的读数或症状?

由您的临床医生设定阈值。超出阈值的读数——例如极高的血压或血糖——以及令人担忧的症状,会被标记供临床医生审核,而非自动作答;而报告紧急情况的患者始终会被引导至急诊。常规、在范围内的随访则按您诊所审批的指导处理,从而让您团队的精力投向真正需要的患者。

患者需要下载 App 吗?

不需要。患者通过他们本已使用的渠道被触达——SMS、WhatsApp 或网页——无需安装,也不会忘记登录。对慢病照护而言,一个能持续数月的低负担接触点,是让患者保持参与的关键。

患者数据与临床安全要求如何处理?

患者数据要求取决于具体部署。在生产环境中使用真实患者数据之前,双方必须确定适用的隐私角色,签署所有必要协议,并为该诊所配置和验证租户隔离、托管与数据驻留、保留期限、访问控制,以及启用的供应商和通信渠道。SeuSive 不声称自身普遍符合 HIPAA 或 GDPR,也不声称已获得相关认证。 照护模式仍以行政支持和人工监督为边界:系统在临床医生监督下支持慢病照护工作流,不会自主诊断、开具处方或提供紧急服务。

查看慢病随访闭环。

只需二十分钟。我们会展示受监督的随访如何在两次就诊之间运转、异常读数如何升级给临床医生,以及偏离方案的患者如何被重新预约——之后由您来决定。